Melanoma

¿Qué es el melanoma? El melanoma cutáneo es un tipo de cáncer que afecta a la piel. Su incidencia ha crecido en los últimos años, representando actualmente el 3% de todos los cánceres cutáneos y siendo la primera causa de muerte por cáncer cutáneo (aproximadamente un 70%).

​​​Es fundamental el diagnóstico precoz, pues permite el tratamiento quirúrgico de forma efectiva antes de la diseminación del tumor. Este tipo de cáncer cutáneo es el de peor pronóstico, pues tiene mayor potencial de enfermedad a distancia en comparación con los demás cánceres de la piel.

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El origen del melanoma

El melanoma se origina en los melanocitos, las células cutáneas encargadas de la síntesis de melanina, el pigmento que da el color a la piel, el pelo y la úvea. Su localización más frecuente es en la superficie cutánea, aunque puede aparecer en el ojo.

Los melanocitos se encuentran localizados en la capa basal de la epidermis y sintetizan la melanina en el melanosoma, transformando el aminoácido tirosina (mediante la enzima tirosinasa) en melanina. Posteriormente liberan los melanosomas que son captados por los queratinocitos, que emigran a los estratos más superficiales de la piel, dando así las características de color a la piel (cuanta más melanina, mayor coloración cutánea).


Causas

Aunque se desconoce exactamente su causa, sí que se reconoce la exposición solar como uno de los factores causantes más importantes, observándose que la incidencia de melanoma es mayor en países ubicados en latitudes más cercanas al ecuador, donde la exposición a la radiación solar es mayor.

Sabemos también que la incidencia es mayor en personas que han sufrido exposiciones puntuales e intensas a la radiación solar, sobretodo quemaduras solares ampollosas en la infancia, mientras que la exposición de forma continua como en trabajadores agrícolas se relaciona más con la aparición de otros tipos de tumores cutáneos distintos del melanoma.

El tipo de piel muestra relación con la aparición del melanoma, siendo este más frecuente en personas propensas a las quemaduras solares, con un fototipo de piel clara, ojos y cabellos claros.

La exposición a determinados productos químicos como pueden ser los bifenilos policlorados y el cloruro de polivinilo, parece aumentar el riesgo de aparición de melanoma.

Existe una variante genética hereditaria del melanoma y hasta en un 10% de los casos existe antecedente familiar de melanoma, teniendo casi el doble de probabilidad de desarrollar este cáncer un paciente que tiene un familiar de primer grado que ya lo haya padecido.

El síndrome del nevus atípico consiste en la aparición de lesiones cutáneas con herencia autosómica dominante y que aparecen como nevus desde la adolescencia, teniendo casi un 100% de probabilidad de desarrollar un melanoma cuando se tienen antecedentes familiares de melanoma, por ello en estos paciente es mandatoria la revisión dermatológica cada 6 meses y la extirpación de cualquier lesión sospechosa.

El nevus congénito gigante también tiene riesgo de malignización (5-20%) por lo que se debe valorar su extirpación.


Clasificación de las lesiones premalignas

  • Nevus atípico: bordes irregulares y borrosos, presenta diferentes coloraciones y tiene un diámetro habitualmente mayor a los 5mm.
  • Lentigo maligno (nevus melanocítico de Hutchinson): muy relacionado con la exposición solar (más frecuente en cabeza y cuello) suele aparecer en personas mayores con aspecto de lesión macular grande, de pigmentación y bordes irregulares. Aproximadamente el 5% progresan a lentigo maligno melanoma. Su tratamiento es quirúrgico y se debe vigilar, pues tiene riesgo de recidivar.
  • Tumor de Spitz (melanoma juvenil): suele tener un comportamiento benigno, aunque se debe vigilar pues puede comportarse de forma invasiva y metastatizante.
  • Nevus azul.

Clasificación de los melanomas

Existen varios tipos, dependiendo de sus características histológicas y ubicación. El pronóstico varía según el tipo.

  • Melanoma de extensión superficial: es el tipo más frecuente (60-70%) puede aparecer en cualquier localización del cuerpo, pero afecta sobre todo a zonas expuestas a la radiación solar y aparece sobre nevus atípicos. Presentan una fase prolongada de crecimiento en superficie antes de comenzar su fase de invasión vertical. Su apariencia inicial es plana, volviéndose irregular y sobreelevado a medida que crece.
  • Melanoma nodular: es el segundo tipo en frecuencia. Desarrollan rápidamente la fase de crecimiento vertical, tiene forma de cúpula oscura, recordando una ampolla hemorrágica.
  • Lentigo maligno melanoma: es una forma rara de melanoma, representando solo el 5% de ellos, su potencial maligno es bajo. Suele ser más frecuente en mujeres y presentarse en cara y cuello. Se desarrolla habitualmente a partir de un lentigo maligno y su fase de crecimiento en superficie es prolongada. Suelen ser lesiones planas, pigmentadas, con discromías en su interior.
  • Melanoma acral: muy raro en la raza caucásica, no así en la negra donde representa entre 30-60% de los casos de melanoma. Suele localizarse en el lecho ungueal, palma de las manos y plantas de los pies. Son muy agresivos y metastatizan con frecuencia.
  • Melanoma amelanocítico: representa hasta el 8% de los melanomas, se caracteriza por la ausencia de pigmento, lo que dificulta su diagnóstico hasta estadios avanzados, lo que empeora su pronóstico pues habitualmente ya han metastatizado.
  • Melanoma desmoplásico: forma rara de melanoma con un comportamiento agresivo localmente, aunque rara vez metastatizan. Su diagnóstico histológico es complejo, pues se asemeja mucho al tumor de células fusiformes. 

Diagnóstico

El diagnóstico del melanoma se establece mediante la historia clínica y la exploración física, que conllevan la extirpación quirúrgica de la lesión para el estudio histológico que confirmará el diagnóstico. 

En la historia clínica son importantes los antecedentes familiares, la exposición solar, así como en la exploración física se valorará el fototipo cutáneo del paciente, siendo más probable en el fototipo I o II: 

Clasificación de Fitzpatrick de los fototipos cutáneos: 

  • Fototipo I: piel muy blanca, generalmente albinos o pelirrojos. Siempre se queman y nunca se broncean.
  • Fototipo II: piel blanca, sensible y delicada, de pelo claro. Apenas se broncean y se queman fácilmente.
  • Fototipo III: el más frecuente. Personas de cabello castaño y piel ligeramente morena. Se suelen broncear gradualmente.
  • Fototipo IV: Piel morena, cabello negro. Se broncean siempre y se queman ocasionalmente.
  • Fotipo V: Piel muy morena, raramente se queman y se broncean rápidamente. 
  • Fototipo VI: piel negra, nunca se queman. 

Las características que pueden hacer sospechar de melanoma en la exploración física se resumen con la regla ABCDE: 

  • A - Asimetría: las lesiones simétricas suelen ser benignas, por lo que si se traza una línea que atraviesa la lesión, debería ser igual desde el centro al borde en todas las direcciones.
  • B - Bordes: en las lesiones benignas estos están bien definidos.
  • C - Color: las lesiones benignas suelen presentar un solo pigmento, mientras que las malignas presenta variaciones.
  • D - Diámetro: las lesiones malignas suelen tener un diámetro pequeño (5mm - 6mm).
  • E - Evolución: las lesiones benignas se mantienen estables con el paso del tiempo, mientras que cualquier cambio como aumento de tamaño, cambio en la forma, color o altura, al igual que la aparición de otros signos como picor, sangrado o la formación de costras deberían hacernos sospechar de una lesión maligna. 

Las pruebas histológicas que se realizan en el laboratorio de anatomía patológica dan el diagnóstico definitivo de melanoma, el tipo y sus características individuales, que marcaran el pronóstico y las siguientes medidas terapéuticas a realizar.


Pronóstico

Existen diversos factores que se asocian a un empeoramiento de la supervivencia del paciente, ya sean clínicos como histológicos. El sexo femenino presenta mejor pronóstico que el masculino, los pacientes menores de 50 años tienen mejor pronóstico (supervivencia  a 5 años del 90%). La localización en cara, cuello, manos y pies tiene peor pronóstico. 

Dentro de los factores histológicos tenemos: 

Índice de Breslow: es el que mejor predice la supervivencia del paciente, dicho índice marca la profundidad de invasión del tumor desde el estrato granuloso de la epidermis: 

Índice de Breslow

  1. Menor a 1mm
  2. 1-2 mm
  3. 2-4mm
  4. Mayor a 4 mm

Niveles de invasión de Clark: su influencia en el pronóstico se ha visto desfasada por el índice de Breslow que resulta más exacto. 

  • Nivel I: Epidérmico (melanoma in situ) – Supervivencia del 98% a 5 años.
  • Nivel II: Epidérmico, con invasión dérmica – Supervivencia del 96% a 5 años.
  • Nivel III: Afectación de la dermis papilar – Supervivencia del 94% a 5 años.
  • Nivel IV: Afectación de la dermis reticular – Supervivencia del 78% a 5 años.
  • Nivel V: Infiltración de grasa subcutánea – Supervivencia del 44% a 5 años.
  • Ulceración: Se considera un factor de mal pronóstico, con una supervivencia a 5 años menor del 5% cuando el diámetro de la úlcera es mayor a 6mm.
  • Actividad mitótica: mide el grado de replicación de las células tumorales, por lo que cuando mayor actividad mitótica, el tumor crecerá más rápido y tendrá peor pronóstico. 
  • Satelitosis microscópica: nos indica que las células tumorales han infiltrado estructuras cercanas como vasos o la grasa, lo que empeora el pronóstico.
  • Infiltración vascular o linfática: indica con certeza la capacidad de metastatización del tumor. Con frecuencia hay falsos positivos, por lo que su valor pronóstico es poco práctico. 

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico en el estadio inicial, debiéndose realizar una ampliación de márgenes después de obtener el análisis histopatológico de la biopsia. En función de los resultados del índice de Breslow, se obtendrá un margen determinado (ver tabla). Además según las características histológicas del tumor, se podría indicar la realización de una biopsia selectiva del ganglio centinela (ver tabla), que en caso de ser positiva, implicaría la realización de una linfadenectomia (extirpación de todos los ganglios linfáticos de la zona).

Márgen de ampliación según el índice de Breslow:
Lesión premalignaMargen de ampliación
In situ     0.5 cm
<1.0 mm1 cm
1–2 mm1–2 cm
2–4 mm2 cm
>4 mm2–3 cm
  
Desmoplásico, neurotropica, satelitosis ≥3                                  

                                                                              

                                               Indicación de biopsia selectiva de ganglio centinela


Actividad mitóticaUlceraciónMárgenes afectados, profundidad indeterminada, invasión linfovascular, satelitosis o índice de Clark IV
Indice de Breslow<1/mm2>1/mm2-+-+
<0.75 mmNoValorarNoValorarNoValorar
0.76–1.0 mmValorarSiValorarSiValorarSi
1.0–4.0 mmSiSiSiSiSiSi
>4.0 mmSiSiSiSiSiSi

 

Tras la realización de la ampliación de márgenes, dependiendo de la zona afectada, es función del cirujano plástico no solo la realización de cirugía oncológica (resección del tumor y de los ganglios), sino también reconstruir el defecto creado tras la extirpación del tumor, procurando la menor secuela funcional y estética para el paciente.

Tras el tratamiento quirúrgico y el completo estadiaje del tumor, que incluye el análisis histológico de la pieza extirpada y de los ganglios, así como los estudios de extensión que sirven para descartar la diseminación a distancia del tumor (metástasis), podrá estar o no indicado el uso de terapias adyuvantes. Dichas terapias las prescribirá el oncólogo, valorando la relación riesgo/beneficio de la toxicidad y la supervivencia para el paciente. Actualmente la única terapia adyuvante es el interferón.

En el caso de enfermedad metastásica, el pronóstico empeora bastante y se utiliza tratamiento quimioterápico. Recientemente se han comenzado a utilizar el Ipilimumab, que es un anticuerpo monoclonal que regula el sistema inmune, pero que causa una gran toxicidad (hasta un 60% ) y el Vemurafenib, que solo es activo en pacientes cuyo tumor tiene la mutación V600E BRAF, pero que tiene menor toxicidad.


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